Akronim WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet) oznacza znieczulenie regionalne niewymagające zastosowania opaski uciskowej w celu uzyskania niedokrwienia kończyny w operowanej okolicy.

Brzmi niewinnie, ot znieczulenie regionalne, wydawałoby się dobre do wycięcia znamienia, drobnej plastyki skóry, ewentualnie dekompresji kanału nadgarstka.

Zakres przeprowadzanych operacji

W praktyce jednak WALANT to broń znacznie większego kalibru. Jest to znieczulenie, które ze względu na siłę działania pozwala na wykonanie właściwie wszystkich procedur operacyjnych w zakresie ręki przy ryzyku dla pacjenta na poziomie znieczulenia regionalnego.

Bazując na własnym doświadczeniu muszę powiedzieć, że operatora ogranicza w tym wypadku właściwie tylko śmiałość (jego i pacjenta) w podejmowaniu wyzwań operacyjnych. Procedury, które miałem okazję wykonywać z wykorzystaniem WALANTa to rekonstrukcje ścięgien zginaczy i prostowników, pojedyncze i mnogie, otwarte repozycje i stabilizacje złamań dalszego końca kości promieniowej (krótki filmik w ilustracji do artykułu), złamania kości łódeczkowatej ostre i zastarzałe z przeszczepem kostnym z końca dalszego kości promieniowej, częściowe resekcje rozcięgna dłoniowego w przykurczu Dupuytrena. a nawet resekcję szeregu bliższego kości nadgarstka. Szczególnie cenię ten typ znieczulenia dla trapezoidectomii z plastyką hamakową, którą wykonuje się w chorobie zwyrodnieniowej stawu śródręczno-nadgarstkowego (tzw. staw CMCI lub TMC) kciuka oraz stawu STT.

Podczas operacji operator pozostaje w stałym kontakcie z pacjentem, ten zaś ma pełną władzę nad operowaną kończyną, pomimo że nie ma w niej czucia. Pozwala to na śródoperacyjną ocenę efektu funkcjonalnego wykonywanej operacji. Ma to szczególne znaczenie przy operacjach uwalniania przykurczów stawowych oraz przy tenolizach ścięgien zginaczy (czyli ich uwalnianiu ze zrostów). Podczas transferów ścięgien pozwala na pewniejsze dobranie właściwego napięcia ścięgna.

Metoda

W znieczuleniu WALANT osoba znieczulająca ostrzykuje operowaną okolicę dobraną w odpowiednich proporcjach mieszanką 1% lignocainy i 0,1% adrenaliny, czasem z dodatkiem wodorowęglanu sodu, który przedłuża działanie znieczulenia. Przeważnie dodatek ten nie jest potrzebny, bo sama lignocaina z adrenaliną utrzymują znieczulenie przez okres przynajmniej dwóch godzin, co jest w pełni wystarczające dla większości procedur ortopedycznych.

Emocje, szczególnie przy znieczuleniu palców, wzbudza dodatek adrenaliny, gdyż według starszych podręczników z chirurgii, anestezjologii, ortopedii i innych, nie wolno jej stosować w tej okolicy, ze względu na możliwą następczą martwicę palców. Zostało to co prawda obalone w kilku publikacjach, a sama pierwotna publikacja pochodzi z lat 50-tych ubiegłego wieku, jednak wciąż pokutuje u wielu lekarzy, bo każdy z nich uczył się o tym na studiach.

Osobiście, bardzo często znieczulam w ten sposób palce dla wielu procedur bez jakichkolwiek istotnych negatywnych konsekwencji. Pod względem rokowań dla przeżycia palca i gojenia ran bardziej istotne są pytania czy pacjent pali papierosy albo czy leczy się z powodu cukrzycy. Choć przyznam, że przy mojej pierwszej operacji zespolenia mikropłytką wieloodłamowego złamania paliczka podstawnego wskaziciela w tym znieczuleniu miałem trochę obaw o przeżycie palca.

Cała metoda jest wspaniale opisana przez jej propagatorów: Donalda Lalonde’a i Alistaira Phillipsa

na ich stronie internetowej: https://walant.surgery/

lub w podręczniku autorstwa Donalda Lalonde’a: https://www.amazon.com/Wide-Awake-Surgery-Donald-LaLonde/dp/1626236623

Teoretycznie znieczulenie to dedykowane jest dla operacji przeprowadzanych w obrębie ręki. W praktyce osobiście kilkukrotnie przeprowadzałem w nim operacje w obrębie łokcia: otwartą repozycję i stabilizację płytką lub wkrętami złamań głowy kości promieniowej oraz standardowo wykonuję dekompresję kanału nerwu łokciowego, czasami z przednią podskórną lub podpowięziową transpozycją nerwu.

Kilkukrotnie zastosowałem je również dla operacji w obrębie stopy – rekonstrukcja ścięgna EHL, i jednokrotnie w obrębie stawu skokowego – otwarta repozycja, stabilizacja złamania kostki bocznej płytką kątowo-stabilną.

Ku mojemu zaskoczeniu powstała nawet publikacja na temat replantacji palców w znieczuleniu WALANT (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28413903). Choć osobiście nie mam takich doświadczeń.

Zalety

Poza wymienionymi wcześniej korzyściami, dowiedziono, że jeśli pacjent zobaczy uzyskany dobry efekt śródoperacyjny, będzie miał potem większą motywację do ćwiczeń podczas niejednokrotnie wielomiesięcznej rehabilitacji po operacji.

Ponadto, regionalny charakter znieczulenia jest znacznie mniej obciążający dla pacjenta. Dawka leków i ich okres pozostawania w organizmie są nieporównywalnie mniejsze niż podczas znieczulenia ogólnego. Znieczulenie regionalne jest po prostu całościowo mniej groźne dla pacjenta, szczególnie gdy ma on inne obciążenia internistyczne.

Ból po operacji w tym znieczuleniu pojawia się stopniowo. Nie trzeba z nim toczyć boju od razu po wybudzeniu pacjenta. Pacjent może samodzielnie przyjmować leki od pierwszych oznak pojawiania się niewielkiego bólu kilka godzin po operacji.

Wady

Choć przyznam, że jestem pod nieustającym wrażeniem siły i bezproblemowości tego znieczulenia oraz doceniam możliwość śródoperacyjnej oceny funkcji operowanej kończyny, jestem jednak świadomy też jego ograniczeń.

Pacjent podczas operacji pozostaje w pełni przytomny i operator, który znieczulił pacjenta musi poza operowaniem stale czuwać nad jego dobrostanem. Jest to szczególnie istotne w przypadku młodych pacjentów, w moim doświadczeniu częściej kobiet, które nadmiernie stresują się całą sytuacją, do tego stopnia, że wykonanie operacji jest bardzo utrudnione. Szczerze nie byłem jeszcze w takiej sytuacji, ale mam poczucie, że kiedyś zdarzy mi się operacja, której nie będę w stanie dokończyć, bo pacjent dostanie niepohamowanego napadu lęku albo paniki. Przy znieczuleniu ogólnym i obecności anestezjologa nie jest to możliwe. Ponadto stres pacjenta, który zaczyna, co pragnę podkreślić – pomimo braku jakiegokolwiek bólu w operowanej okolicy – krzyczeć, próbować zejść ze stołu operacyjnego, wykłócać się z zespołem operującym, odciąga uwagę od meritum czyli od prawidłowego przeprowadzenia operacji. W następnym dniu, gdy opadną emocje, pacjent może zechcieć dochodzić swoich praw przed sądem jeśli efekt końcowy operacji będzie niepomyślny.

Czasem, szczególnie u starszych, bardziej obciążonych internistycznie pacjentów dochodzi do zasłabnięcia pacjenta podczas operacji. Jest to sytuacja o tyle niekomfortowa, że na Sali, ani w jej okolicy przeważnie nie przebywa żaden anestezjolog.

Ponadto, znieczulenie to nie pozwala jednak na wykonanie wszystkich zabiegów w zakresie chirurgii ręki. Przykładowo, pomimo tego że próbowałem, nie udało mi się bezproblemowo wykonać w nim artroskopii nadgarstka. Dyskomfort związany z wyciągiem połączonym z uciskiem opaski na ramieniu okazał się dla pacjenta zbyt silny i konieczne było znieczulenie pacjenta przez anestezjologa.

Podsumowanie

Pomimo pewnych ograniczeń i wad znieczulenie WALANT jest tzw. game changerem, pozwala spojrzeć na operowanie ręki z nowej, szerszej perspektywy. Większość chirurgów ręki w dzisiejszych czasach ma już z nim pewne doświadczenie. Natomiast szczerze mogę je polecić wszystkim zabiegowcom, którzy luźno tylko zajmują się chirurgią kończyn. Pozwala ono potanić oraz przyspieszyć całą procedurę operacyjną oraz daje możliwość zoperowania pacjentów, których anestezjolog, co podkreślam słusznie!, nie chciałby znieczulić ze względu na liczne obciążenia internistyczne.

Plusy/minusy

+ niższa/bardziej przystępna dla pacjenta cena operacji

+mniejsze obciążenia dla organizmu pacjenta ze względu na regionalny charakter znieczulenia

+ długi czas działania pozwalający na przeprowadzanie nawet rozległych operacji

+ powolne ustępowanie znieczulenia pozwalające na łatwiejsze opanowanie bólu pooperacyjnego

+ stały kontakt z przytomnym pacjentem pozwalający na ocenę śródoperacyjną funkcji kończyny

– stały kontakt z przytomnym pacjentem, który po pierwsze ma świadomość wszelkich trudności, na które napotkał operator podczas zabiegu, a po drugie i co gorsza, może utrudniać wykonywaną operację.

– dyskomfort związany z nasączaniem znieczuleniem operowanych tkanek.

– rzadko „łaty” w znieczuleniu, które mogą spowodować ból/dyskomfort u pacjenta podczas operacji.

– obrzmienie tkanek w operowanej okolicy utrudniające wykonywanie operacji z małych dostępów.